Interview: Expertin über die Verschreibung von medizinischem Cannabis

Wer sich in Deutschland Cannabis als Medikament verschreiben lassen möchte, kann das seit einem Jahr sehr viel leichter, als zuvor. Dennoch wird ein Teil der Anträge auf Kostenübernahme von den Krankenkassen abgelehnt – häufig aufgrund eines Gutachtens des Medizinischen Dienst der Kranversicherung (MDK). Wir haben mit Prof. Dr. Astrid Zobel gesprochen. Sie ist leitende Ärztin beim MDK Bayern.

jetzt: Frau Zobel, was genau macht der Medizinische Dienst der Krankenkassen, wenn es darum geht, eine Genehmigung für Cannabis zu erteilen?

Prof. Dr. Astrid Zobel: Wir werden von den Krankenkassen beauftragt, Anträge und Verordnungen von Cannabis zu prüfen. Das tun wir auf Grundlage von Befunden, die von den behandelnden Ärzten angefordert werden. Wir schauen uns die Diagnose an, das Krankheitsbild, dessen Schweregrad und Verlauf und prüfen, welche Therapien bereits stattgefunden haben. Dann stellen wir in einem Gutachten fest, ob die sozialmedizinischen Voraussetzungen für eine Verordnung von Cannabis-Arzneimitteln auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung gegeben sind oder nicht. Aufgrund unseres Gutachtens erstellen die Krankenkassen dann einen Leistungsbescheid. Aber die Krankenkassen müssen uns nicht in jedem Fall beauftragen, sie können das auch selbständig entscheiden. 

Wissen Sie, woran die meisten Antragsteller leiden?

Die Antragsteller sind häufig Schmerzpatienten. Aber es kommen auch Anträge, die Menschen mit anderen Krankheiten betreffen; Menschen, die zum Beispiel an Spastiken leiden oder psychische Probleme haben. Cannabis-Präparate werden auch Patienten mit Krebserkrankungen, zum Beispiel bei Nebenwirkungen unter einer Chemotherapie verordnet oder ihm Rahmen einer palliativen Versorgung. Im letzteren Fall werden die Anträge auf jeden Fall befürwortet.

Wie viele Anträge gab es im vergangenen Jahr?

Es werden uns natürlich nicht alle Anträge vorgelegt, aber wir sehen einen sprunghaften Anstieg der Begutachtungsaufträge durch die Krankenkassen seit Mitte des letzten Jahres. Seither bekommen wir pro Monat zwischen 500 und 700 Begutachtungsaufträge.

Wie viele davon werden zugelassen?

Über die Zahlen der Krankenkassen haben wir keine Informationen, weil wir nur die Anträge sehen, die uns zur Begutachtung vorgelegt werden. Unsere Zahlen zeigen, dass die Gutachter des MDK Bayern in ungefähr der Hälfte der Anträge die sozialmedizinischen Voraussetzungen als erfüllt ansehen und den Kassen empfehlen, den Antrag zu genehmigen. In 23 Prozent der vorgelegten Fälle sind die Voraussetzungen aus unserer Sicht nicht erfüllt. Beim Rest benötigen wir noch zusätzliche Informationen - zum Beispiel dann, wenn Begründungen für die Verordnung von Cannabis-Arzneimittel fehlen oder Hausärzte die Verordnung bei einem Krankheitsbild ausstellen, das eine fachärztliche Behandlung nahelegen würde. Hier fordern wir dann beispielsweise eine Stellungnahme des jeweiligen Facharztes nach.

Aus welchen Gründen werden die meisten Anträge abgelehnt?

Wenn die Verordnung von Cannabis keine Aussicht auf Erfolg verspricht oder negative Auswirkungen auf den Patienten zu befürchten sind. Nach dem Gesetz soll ja gewährleistet werden, dass bei dem Krankheitsbild durch den Einsatz von Cannabis-Präparaten eine „nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome“ besteht.

Die Anforderungen an die wissenschaftliche Evidenz sind bei Cannabis  zwar niedriger als bei anderen Medikamenten, aber es sollte zumindest einen Hinweis geben, dass der Einsatz Erfolg versprechend und damit gerechtfertigt ist. Und dann ist natürlich auch immer eine Schaden-Nutzen-Abwägung im Einzelfall notwendig.

Muss man als Patient vorher sämtliche existierende konservative Therapien durchgemacht haben, um eine Verschreibung von Cannabis zu bekommen?

Im Gesetz ist das so explizit nicht vorgeschrieben. Aber auf Grund der Risiken und Nebenwirkungen von Cannabis-Präparaten ist sorgfältig zu klären, warum leitliniengerechte Therapien nicht angewandt werden können. Das dient vor allem dem Schutz der Patientin oder des Patienten. Deshalb benötigen wir für unsere Entscheidung immer eine Information über die Gründe, warum der verordnende Arzt eine Standard-Therapie in dem speziellen Fall nicht anwendet. Das könnte zum Beispiel der Fall sein, wenn Standardtherapien bisher nicht zum Erfolg geführt haben oder der Patient sie nicht verträgt.

Wir haben mit einer Patientin gesprochen, die große Schwierigkeiten hatte, ihre Ärzte dazu zu bringen, ihr Cannabis zu verschreiben. Die Frau ist Schmerzpatientin und stand vor der Wahl: Opioide oder Cannabis. Sie wollte Cannabis ausprobieren, musste aber sehr lange nach Ärzten suchen, die es ihr verschrieben haben. Haben deutsche Ärzte Angst vor Cannabis?

Angst würde ich das nicht nennen, aber viele Ärzte haben wohl noch keine ausreichende Erfahrung mit der Verordnung von Cannabis-Präparaten, die ja in dieser Form erst seit einem Jahr möglich ist. Und als verordnender Arzt muss man sehr genau abwägen, ob die Behandlung dem Patienten wirklich mehr nützt als schadet. Medizinisch verwendete Cannabis-Präparate sind keine Wellness-Produkte, obwohl es manchmal so dargestellt wird. 

Sie können gravierende Nebenwirkungen haben und möglicherweise auch Langzeitschäden hervorrufen. Und man darf nicht vergessen, dass Cannabis-Präparate auch ein Suchtpotential haben und eine Abhängigkeit hervorrufen können. Man kann also nicht pauschal sagen, dass Opioide in jedem Fall mehr negative Auswirkungen hätten als Cannabis.

Wie meinen Sie das?

Gerade von einigen auf Schmerztherapie spezialisierten Ärzten kommen sehr viele Vorbehalte gegenüber Cannabis. Leider ist das gesicherte Wissen zur Anwendung von Cannabis-Präparaten noch sehr dünn. Es gibt zwar Hinweise auf die Wirksamkeit von Cannabis-Arzneimitteln bei bestimmten Erkrankungen oder Beschwerden, aber die wenigen Studien sind oft qualitativ nicht ausreichend - übrigens auch nicht im englischsprachigen Raum, wo es schon mehr Erfahrung mit dem Thema gibt.

Für den Nachweis der Wirksamkeit von Medikamenten verlangt man normalerweise große Studien an Patienten, bei denen standardisiert vorgegangen wurde. Die Ergebnisse von Cannabis-Studien sind bisher oft widersprüchlich und zum Teil auch nicht reproduzierbar. Das liegt zum Teil daran, dass insbesondere bei der Verwendung von Cannabis-Blüten der Wirkstoffgehalt sehr unterschiedlich sein kann oder die Studien sich nur auf wenige Patienten beziehen. 

Welche Vorbehalte haben Schmerz-Therapeuten noch?

Grundsätzlich ist das Suchtpotential einer Substanz immer ein Thema. Da muss man als Arzt sehr genau abwägen, ob die potentiellen Nutzen den möglichen Schaden beim einzelnen Patienten überwiegen. Und immer wieder machen Kollegen die Erfahrung, dass ihre Patienten nicht besonders von der Verschreibung von Cannabis-Arzneimitteln profitiert haben.

Schmerzspezialisten sind auch nicht grundsätzlich gegen die Verordnung von Cannabis-Präparaten, aber sie sind kritisch gegenüber der dünnen und zum Teil bisher auch widersprüchlichen Studienlage. Jeder Arzt muss entscheiden, auf welcher Wissensbasis er Cannabis im Einzelfall verordnen will, das heißt unter welchen Voraussetzungen er zu der Überzeugung gelangt, dass nach den Regeln der medizinischen Wissenschaft die Anwendung geboten ist. Letztlich bleibt es immer ein individueller Therapieversuch, bei dem Chancen und Risiken im Einzelfall besonders kritisch abgewogen werden müssen. Es wäre sehr wichtig, dass durch qualitativ hochwertige Studien mehr Wissen über die Wirkung von Cannabis-Arzneimitteln entsteht, isbesondere auch darüber, welche Inhaltsstoffe der Pflanzen (THC, CBD, etc.) sich in welchem Zusammenhang positiv auswirken. 

Cannabis ist das einzig zugelassene Medikament, das keine Indikation hat, also für keine spezielle Krankheit oder Diagnose verschrieben werden kann. Warum ist das so?

Normalerweise muss ein Medikament eine Zulassung erhalten, bevor es verkehrsfähig, also auf dem Markt zugänglich ist. Und dafür ist es nötig, dass in wissenschaftlichen Studien an vielen Patienten seine Wirksamkeit und Verträglichkeit sowie die Sicherheit der Anwendung belegt wird. Von diesem Prinzip ist man aus verschiedenen Gründen bei der Gesetzgebung zur medizinischen Anwendung von Cannabis abgewichen. Hier reichen Hinweise auf einen positive Wirkung im Einzelfall. Das können auch Fallberichte über einzelne andere Patienten mit ähnlichen Beschwerden sein, die positive Erfahrungen mit Cannabis gemacht haben. Eine gesicherte Erkenntnis über die Wirksamkeit bei bestimmten Erkrankungen fehlt meist. Deshalb gibt es für die meisten Cannabis-Präparate bis auf wenige Ausnahmen auch keine zugelassenen Indikationen. 

Kommt es nach Ihrer Erfahrung vor, dass Menschen das System betrügen wollen oder es möglicherweise auch irgendwann Ärzte gibt, die sich aufs Verschreiben von Cannabis spezialisieren und dann Kiffern Rezepte ausstellen? Oder ist das Panikmache einiger Konservativer?

Grundsätzlich sind solche Fälle niemals völlig auszuschließen. Ein solches Verhalten von Ärzten würde aber gegen das Berufsrecht verstoßen und Konsequenzen nach sich ziehen. Wir haben bisher allerdings keine konkrete Kenntnis davon, dass sich solche Praxen bilden würden. Aber sehen schon Einzelfälle, wo man die Indikationsstellung hinterfragen muss und den Verdacht auf "Gefälligkeitsverordnungen" hat. Bei einer Substanz, die aus unterschiedlichen Gründen begehrt und außerhalb der medizinischen Verordnung eine illegale Droge ist, besteht natürlich immer die Gefahr des Missbrauchs. Ob das ein relevantes Problem wird, bleibt abzuwarten. 

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